Тяжелая правда о предотвращении самоубийств
Ежегодно в США в результате самоубийства умирают 50 000 человек, что делает его второй основной причиной смертности среди лиц в возрасте от 10 до 34 лет. Несмотря на то, что психиатрические заболевания связаны с высокими показателями смертности по целому ряду причин, начиная от сердечно-сосудистых заболеваний и заканчивая раком, самоубийство выделяется на их фоне: оно происходит внезапно, имеет непропорционально высокую частоту случаев среди молодых людей, и традиционно принято считать, что его можно легко предотвратить.
Roy H. Perlis, MD, MSc1; Stephan D. Fihn, MD, MPH2
Опубликовано в JAMA Netw Open. 21 октября 2020 года
doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.22713
Ежегодно в США в результате самоубийства умирают 50 000 человек, что делает его второй основной причиной смертности среди лиц в возрасте от 10 до 34 лет. Несмотря на то, что психиатрические заболевания связаны с высокими показателями смертности по целому ряду причин, начиная от сердечно-сосудистых заболеваний и заканчивая раком, самоубийство выделяется на их фоне: оно происходит внезапно, имеет непропорционально высокую частоту случаев среди молодых людей, и традиционно принято считать, что его можно легко предотвратить.
Самоубийство является большой проблемой в армейской среде, поскольку солдаты вынуждены находиться в экстремальных и стрессовых ситуациях, и часто без необходимой физической или эмоциональной поддержки. Риск самоубийств среди военных остается достаточно высоким даже после увольнения с военной службы, когда они пытаются вернуться к обычной жизни в обществе, которое оказывается плохо подготовленным к тому, чтобы понимать их специальные потребности. По этой причине Министерство Обороны США и Министерство по Делам Ветеранов США вложили миллиарды долларов для снижения количества самоубийств. За последние 15 лет каждый из руководителей Министерства по Делам Ветеранов США считал своим главным долгом проводить обязательную профилактику самоубийств и обещал полностью искоренить их. Министерством был запущен целый ряд инициатив, которые включали в себя: принятие на работу более 400 психологов-консультантов; организацию горячих линий, на которые могло поступать до 600 000 звонков в год; проведение скрининга депрессии и постравматического стрессового расстройства почти в 60 миллионах амбулаторий и приемных скорой помощи; ежегодное психиатрическое освидетельствование, и обязательное личное контактирование с каждым, кто уволился с военной службы. В последние десять лет, несмотря на все эти героические усилия, неуклонно растет количество ветеранов, ежегодно уходящих из жизни в результате самоубийства.
Данные факты наглядно показывают, насколько тяжелой и сложной задачей является широкая профилактика самоубийств, а также доказывают недостаточность тех ограниченных мер, которые предпринимаются, когда приходится напрямую иметь дело с человеком с суицидальными наклонностями. Таким образом, самоубийство должно рассматриваться как проблема общественного здравоохранения, решение которой начинается со скрининга и профилактики. В данном выпуске JAMA Network Open представлены 2 отчета, которые изучают дополняющие друг друга подходы к скринингу суицидального риска, и оба показывают, насколько ужасно он организован. Бахраини и др. (Bahraini et al) описывают процесс внедрения сканирования суицидального риска в качестве стандартной процедуры Министерства по Делам Ветеранов США для отделений амбулаторного лечения и скорой помощи в течение 12-месячного периода, с 2018 по 2019 годы. В отделениях амбулаторного лечения основные результаты скрининга суицидального риска были положительными на 3,5%, а вторичные результаты скрининга суицидального риска были положительными на 0,4% для 4,1 млн. пациентов. Среди 1 миллиона пациентов отделений скорой помощи результаты положительного скрининга составили 3,6% и 2,1% соответственно для основного и вторичного результатов. Хотя Министерство по Делам Ветеранов США не является представителем общей клинической практики, данные результаты являются важными опорными значениями для оценки рутинного скрининга суицидального риска в этих отделениях. Тем не менее, почти две третьих от общего числа ветеранов, умерших в результате самоубийства, вообще не обращалось за поддержкой в Министерство по Делам Ветеранов США. Таким образом, даже если бы существовал идеальный мир с лучшим скринингом суицидального риска и высококлассной профилактикой самоубийств со стороны Министерства по Делам Ветеранов США, то две третьих самоубийств среди ветеранов все равно было бы невозможно предотвратить.
Клайн-Симон и др. (Kline-Simon et al) описывают другой подход к скринингу, основанный на выборке данных из электронного медицинского архива с целью идентификации лиц с высоким суицидальным риском. Их модель отличается высокой точностью и включает в себя все основные проблемы, связанные со скринингом суицидального риска. Положительное предсказуемое значение их модели составляет 6%, что означает, что 17 человек должны были бы получить помощь для предотвращения единичной попытки самоубийства. Высокие показатели ложноположительных заключений постоянно наблюдались в результате скрининга, и справиться с ними не удалось даже с помощью моделей прогнозирования с алгоритмами машинного обучения. Даже при использовании в системе всех имеющихся ресурсов, чувствительность модели составила только около 41%, означая, что было пропущено приблизительно 60% попыток суицида. Авторы также признают, что такой высокий тревожный показатель мог бы немедленно привести к дистракции и усталости, связанной с недочетом важных открытий и результатов. Учитывая важность этого вопроса для общественного здравоохранения, мы не можем закрывать глаза на серьезные ограничения существующих подходов к скринингу.
Для получения клинической пользы от каждого скрининга необходимо наличие крайне эффективных и доступных мер. Целевая группа по профилактическим мероприятиям США подчеркивает, что скрининг депрессии должен вводиться при условии наличия «надлежащих систем на местах» (то есть, ресурсов для гарантиии надлежащей диагностики и лечения). Иными словами, должны быть ресурсы, чтобы отреагировать соответствующим образом на положительные результаты скрининга (а не просто уведомить об этом и без того падающего от усталости лечащего врача-практиканта) и гарантировать пациентам самое эффективное вмешательство для решения проблемы. Здесь не поможет переложить все расходы и нагрузку на пациентов, их семьи, врачей и других медицинских работников.
Другой важной проблемой является как раз определение того, каким должно быть это эффективное вмешательство, поскольку в настоящее время существуют определенные трудности в проведении исследований по предотвращению самоубийств. Например, несмотря на то, что многие виды медикаментозного лечения дают отличные результаты при борьбе с симптомами депресии, только несколько рандомизированных клинических испытаний ясно продемонстрировали, что они также положительно влияют на снижение суицидального риска, когда не рандомизированные исследования и метанализ уже предполагали подобный эффект. Также не обнадеживают и результаты, полученные в ходе индивидуального психосоциального вмешательства, при этом была получена незначительная польза от краткосрочного вмешательства для снижения суицидальных намерений. Как бы там ни было, в основе лечения суицидальных наклонностей остается лечение глубинной психиатрической болезни и очень часто эпизодов большой депрессии.
Третья статья, описанная в данном выпуске, связана с необходимостью разработки эффективных мер по снижению самоубийств, используя групповой подход. Вайман и др. (Wyman et al) описывают кластерное рандомизированное исследование многоцелевой программы, которая послужила стимулом создания сетей психологической поддержки и обучения для персонала ВВС США. Ученые обнаружили скромные, но статистически значимые результаты снижения симптомов депрессии, включая и суицидальные намерения, в течение 6 месяцев. Также важно отметить, что учеными были обнаружены опосредованные эффекты для поддержания слаженности боевого подразделения, что позволило им предложить данный механизм действия для такого вида мер. Это исследование также подтверждает уже известный факт, что групповые меры эффективны в снижении симптомов депрессии и имеют преимущества в условиях ограниченных ресурсов. Стоит отметить, что данное исследование в действительности не показало предотвращение самоубийства как такового. Необходимо еще изучить вопрос, оправданно ли применение целенаправленных стратегий, или лучше просто сосредоточиться на разработке более продвинутых видов лечения депрессии.
В дополнение, эти 3 статьи ясно показывают основные препятствия в предотвращении самоубийств: автоматически или нет, скрининги дают проблемы как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов, и наличие научно подтвержденных, специальных и шкалируемых мер пока не понятно. Как и для большей части серьезных проблем общественного здравоохранения, связанных с хроническими заболеваниями, здесь будет необходим комплексный подход. Данная стратегия подразумевает не только точную и эффективную идентификацию лиц, находящихся в категории суицидального риска, но также и использование целенаправленных стратегий по его снижению. Для этого потребуются согласованные правительством инициатитвы и реагирование со стороны организаций общественного здравоохранения на глубокие хронические проблемы, влияющие на увеличение суицидального риска, такие как расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ; а также увеличение количества пунктов психиатрической помощи. По предположению Министерства по Делам Ветеранов США, будет тяжело уменьшить количество самоубийств, не решив более проблемые задачи в части разработки лечения нового поколения и увеличения доступа к нему. Исследования по данному вопросу только подтверждают наличие проблем: если начать сейчас инвестировать в психическое здоровье, то мы сможем легко справиться со всеми проблемами, несмотря на их тяжесть.