Cardiology

Кардиология

Rola Khedraki, MD1

JAMA Cardiol. Опубликовано: 27 ноября 2019 г. 

doi:https://doi.org/10.1001/jamacardio.2019.4545

Многим нравится проводить параллели между болезнями сердечно-сосудистой системы и онкологией. Обе области занимаются гетерогенной группой заболеваний, упрощенно называемой сердечной недостаточностью или раком. Обе области балансируют на грани между жизнью и смертью.

В обеих областях между пациентом и врачом устанавливаются глубокие доверительные отношения, где иногда не удается избежать трудных и неудобных разговоров о смерти. Обе эти области иногда вынужденно втягивают нас в неудобные дискуссии о неэффективности нашей современной медицины в лечении определенных заболеваний. И обе области по своему интерпретируют ситуации, в которых оказываются умирающие пациенты и с которыми им иногда приходиться бороться в полном одиночестве.

Меня всегда удивляло, насколько тесно литература переплетается с медициной. Классическое произведение Льва Толстого «Смерть Ивана Ильича» каждый раз, когда я его перечитываю, поражает меня достоверным описанием смерти, поистине литература вне времени. Вот уже много лет я наблюдаю за тем, что жизнь некоторых моих пациентов схожа с жизнью Ивана, главного героя фундаментальной драмы Толстого, который внезапно из пышущего здоровьем человека превращается в умирающего пациента, с безнадежным, мало понятным диагнозом. Истории многих моих пациентов схожи с этой. Всегда есть особые пациенты, которые навсегда останутся в вашей памяти или по причине необычайно редкого диагноза, или непредсказуемого течения болезни, или мук, через которые им пришлось пройти перед смертью. Иногда все эти причины вместе.

Был у меня один пациент, здоровый мужчина 60 лет, который любил баскетбол и джаз, человек с потрясающей внутренней энергетикой. Его доставили в больницу с острой сердечной недостаточностью и к сожалению, состояние его здоровья ухудшилось настолько, что пришлось начать экстракорпоральную мембранную оксигенацию. Показалось, что он за миг превратился из здорового в глубоко больного человека, прямо как Иван у Толстого. Сначала мы не могли понять почему, пока, наконец, не обнаружили причину, которая вызвала сердечную недостаточность, а именно амилоидоз легких цепей, ассоциированный с множественной миеломой. В одном диагнозе уместился убийственный тандем рака и болезни сердечно-сосудистой системы.

В течение последующих 3 месяцев пациент из палаты 3102 стал неотъемлемой частью нашей повседневной жизни. Он перенес имплантацию искусственного левого желудочка и прошел несколько сеансов химиотерапии. Госпитализация его затянулась на очень длительное время, и снова новый удар: возникла тяжелая кишечная непроходимость, а результат биопсии подтвердил амилоидоз желудочно-кишечного тракта, - диагноз, который не оставляет надежды даже в самых продвинутых онкологических центрах. Это был конец, и, хотя мы строили планы, что он каким-то образом но сумеет справится с болезнью, противостоять суровой статистике нам было не под силу. Тем не менее, он не сдавался. Также как он не сдавался, когда ему вводили неостигмин для стимуляции кишечника, и он терял над ним контроль, и вместе с этим и свое достоинство. Пытаясь объяснить ему и его семье, что такое амилоидоз легких цепей, не говоря уже о всех его проявлениях - нестабильной гемодинамике, неустойчивой кишечной непроходимости, которая граничила с острым животом, мучительной невропатии - я не мог ему помочь и чувствовал себя одним из тех неуклюжих и недалеких врачей, с которыми Иван консультировался один за другим в своей отчаянной попытке вылечиться от той любопытной болезни, которая его беспокоила. Здесь Толстой показывает те диагностические дилеммы, с которыми сталкиваются врачи, их неспособность точно спрогнозировать течение болезни, тщетные попытки облегчить боль, - все то, что я пережил при лечении моего пациента.

Хуже всего то, что ближайший родственник, его брат, в это время находился за границей и мог приехать только через две недели. Он остался один на один со своей непредсказуемой и неизлечимой болезнью, прямо как Иван. И частично по этой причине он не был готов сдаться. Он не мог подвести свою семью и умереть, не попрощавшись с самыми дорогими ему людьми. И еще одно важное обстоятельство: он почти 10 лет никак не мог жениться на любимой жещине. Сколько раз мы все, в полном отчаянии, обсуждали неэффективность химиотерапии, в его случае она совсем не работала. Несмотря на то, что внешне он выглядел довольно спокойно и не выказывал тревоги, но он точно знал, что время его на исходе. Это особенная черта всех пациентов со смертельным диагнозом.

Однажды он спросил, можно ли пригласить священника и провести свадебную церемонию в его палате. До этого он пережил несколько шоков от желудочковой тахикардии. В тот небольшой промежуток времени, который ему оставался и до того, как были достигнуты все договоренности, его атаковала непрерывная желудочковая тахикардия, сопровождаемая многочисленными шоками. Наконец, его тело сдалось амилоиду, который, подобно торнадо, бушевал в каждом из его органов. Мы обсуждали с ним, что все наши методы лечения тщетны, учитывая что болезнь атаковала больше их половины. Несмотря на то, что он был полон решимости исполнить свое последнее желание, ему пришлось столкнуться с новой реальностью, и было принято решение перейти к паллиативной терапии. С ее началом мы отключили искусственый левый желудочек, и он плавно и спокойно погрузился в бессознательное состояние. В этот момент с ним были лишь несколько членов его семьи и невеста.

После того, как все ушли, я захотел побыть с ним наедине, хотя бы пару минут, чтобы отдать дать уважение его мужественной душе, которая перешла в другое измерение. На самом деле, это был жуткий момент. Уже не было слышно, как гудит левый желудочек, затих вентилятор на заднем плане, телеметрия больше не передавала сигналы тревоги . Жалюзи были полностью открыты, и солнечный свет проникал в его палату, несмотря на то, что еще утром шел дождь. Впервые за все три месяца нашего с ним знакомства он так спокойно лежал на своей кровати. Я наблюдал за особым ритуалом медсестер, как они вынимали все внутривенные катетеры, и не отрываясь смотрел, на его отечное тело. Как тяжелое напоминание о наших тщетных усилиях, направленных на то, чтобы стабилизировать его водный баланс, безнадежная и невыполнимая задача, учитывая степень его недоедания, вызванного амилоидозом желудочно-кишечного тракта. Лежа на кровати он производил впечатление статного и власного человека. Ноги его виднелись из-под простыни, он всегда их поджимал, чтобы избежать нейропатической боли при контакте с одеялом. Над его кроватью все еще висела надпись : «Поаккуратнее с моими ногами, пожалуйста. Они очень болят. Спасибо!» Я держал его за руку и благодарил за то, что он научил меня не только бороться с амилоидозом, но и показал, как прожить достойную жизнь, как можно сильно любить свою семью, и какую силу воли нужно иметь, чтобы с достоинством принять свою смерть.

Мой пациент большую часть своего времени в больнице провел один. К сожалению, он не успел отпраздновать свадьбу или увидеть своего брата. Но он каждый день доказывал им свою любовь: всякий раз, когда ему меняли повязку, вводили неостигмин, меняли трахеостомическую трубку или давали разряд дефибриллятором. Однако в тот день он решил, что его время пришло.

Я все еще переживал, подвели ли мы его в том, что он так и не успел по-настоящему заявить о своей любви и жениться на своей подруге. Но я и не спрашивал его, почему он принял это решение только спустя столько лет. На все всегда найдется уйма причин. Однако, частично Толстой уже ответил на этот вопрос, показав, что каким-то странным образом все обстоятельства, ведущие нас к неизбежной смерти, смещают фокус на по-настоящему важные жизненные приоритеты. Возможно, мы все в определенной степени боремся с настоящей болезнью Ивана - мы часто ведем себя так, словно имеем власть над своей судьбой, хотя наша жизнь настолько непредсказуема. Однако благодаря Ивану мы понимаем, что неминуемая смерть может стать мощным двигателем многослойного процесса понимания жизни.

Когда я стоял рядом с ним, то внезапно вспомнил как заразительно он смеялся, когла ему убрали трахеостомию. Я подумал о его подруге и о том, какой могла бы быть их свадьба в отделении интенсивной терапии. Я был ему безумно благодарен, что смог лечить его и пройти вместе с ним весь путь от жизни до смерти.В палате 3102 он мечтал жениться на своей подруге и боролся с неизбежной смертью. Как и Иван, он задавал глубокие вопросы, пытаясь понять цель своей жизни. А что еще более важно, он заставил всех нас задать себе тот же вопрос.