Тонкая грань
В своем медицинском эссе детский реаниматолог рассказывает историю о том, как спица, застрявшая в груди 3-х летнего мальчика, чуть не лишила его главной легочной артерии и размышляет о двух вариантах развития событий: оперативном вмешательстве и массивной кровопотере, причем любое из них могло стать фатальным.
Eric L. Wald, MD, MSCI1
Опубликовано в JAMA 20 октября 2020 г.
doi:10.1001/jama.2020.19331
Молодая врач-ординатор отделения реанимации как раз стояла возле меня, когда ей позвонили из травмпункта скорой помощи. 3-х летний мальчик каким-то образом упал на спицу, которая вошла в правую часть его грудной клетки. Пока его состояние было стабильным, но мы оба знали, как быстро все может поменяться.
Мы посмотрели все имеющиеся снимки КТ и не смогли сдержать удивления: часть спицы спускалась вниз по грудной клетке на нижних сагиттальных срезах. Ее острый край обошел верхушку правого легкого, верхнюю полую вену и остановился за аортой, оказывая едва уловимое давление на главную легочную артерию. К нашему облегчению, вдавленный участок аорты был чистым, и по воле Всевышнего, отсутствовали признаки перфорации и кровоизлияния в соседние участки.
Дежурный хирург потребовал от кардиолога-ординатора сделать мальчику эхокардиограмму, и тот сразу ринулся выполнять его просьбу. Он уже вызвал лифт, чтобы ехать на 21 этаж, где находится отделение нашей скорой помощи, но я успел остановить его и попросил позвонить хирургу, который уже мчался в больницу из пригорода.
«Неужели нам так необходимо давить на грудь этого бедного мальчика?»
На некоторое время в помещении воцарилась тишина; где-то слышался только звук радиоприемника. В качестве альтернативы мы договорились провести трансэзофагеальное исследование в операционной.
После разговора с отцом мальчика ситуация немного прояснилась. Возможно глагол «упал» не очень подходил к данной ситуации. Шестеро братьев были дома и решили поиграть. Один из них неожиданно закричал в гостинной. «Мне очень жаль», - снова и снова повторял отец мальчика. Он говорил почти шепотом и выглядел очень смущенным, и как мог пытался сдерживать слезы. Я отчетливо представил себе эту эпическую битву на мечах между братьями, их румяные и решительные лица. Звон мечей: а вязальные спицы для этого подходят идеально, лучше мечей просто не найти. Один из братьев стал над побежденным «соперником», приготовившись нанести финальный удар, и начал выступать вперед, чтобы окончательно поразить своего хихикающего «пленника». И тут он случайно споткнулся об укрепление, которое они соорудили из одеял, и в долю секунды спица вошла под правую ключицу брата. Потом послышались крики боли и ужаса, и остальные братья побежали звать на помощь.
Обескровливание: то есть лишение крови, от латинского sanguinem - кровь. Это слово срывалось с языка. Чуть вперед на каких-нибудь 2 или 3 мм, и спица могла бы проделать дырку в легочной артерии мальчика, по которой кровь из правого желудочка попадает в легкие, чтобы насытится кислородом.
Если проиграем альтернативный вариант развития событий, то тут кровь попадает в грудную клетку. Мальчик медленно впадает в геморрагический шок. На глазах испуганных родных его кожа становится болезненно серой. Или возможен вариант, когда кровь с бешенной скоростью заполняет ткань перикарда, окружающего сердце: при каждом ударе сердца возникает ощущение медленного безжалостного сжатия. Сердце начинает биться все слабее. Брат, случайно проткнувший его спицей, в шоковом состоянии шатается вперед-назад, сидя на стуле в кухне. Традиционный звонок в 911, дыхание «рот в рот», компрессия грудной клетки, кровь на линолеуме. Плач от бессилия, сжатые кулачки мальчика, которые затем расслабляются по мере того, кого из его тела уходит жизнь. Он бы умер по дороге в больницу. Семья остается в отчаянии, весь их мир разрушился в одночасье. Ничего уже не будет так, как раньше. Посттравматическое стрессовое расстройство. Ночные кошмары. Пустое место за столом на кухне. Годы терапии.
Я осмотрел мальчика в отделении интенсивной терапии после того, как его привезли из операционной. Он приходил в себя после анестезии, его кожа имела розоватый оттенок, температура тела была нормальной. Стабильный звук метронома свидетельствовал о нормальной работе сердца малыша. У него небольшая марлевая повязка под правой ключицей, закрывающая всю рану. След от срединного стернотомического надреза блестит, потому как закрыт кожным клеем «Dermabond». На легочную артерию наложили один единственный шов, и у него в груди стоит дренажная плевральная трубка, но все было сделано идеально. Кукла Спайдермена нетерпеливо поглядывает на меня из пластикового пакета, который лежит в ногах его кровати. Его выпишут через несколько дней.
Эту историю будут потом обсуждать годы и годы, каждый раз собираясь за обеденным столом. Она будет дополняться все новыми подробностями, становясь практически идеальной. Годы спустя, на какой-нибудь вечеринке у бассейна любопытная девчушка заметит у него слабую белую линию, несмотря на плотный загар. Он с неким равнодушием расскажет ей свою историю, в то время как ее глаза станут еще больше от ужаса. Она переведет взгляд на ключицу, чтобы найти другой шрам. И обязательно его увидит, ведь на солнце он будет еще более заметным.
Дежурный хирург встречает нас в палате на следующей день, в его голосе слышны нотки утренней бровады, когда он приступает к рассказу о звонке, поступившем посреди ночи. Другие члены команды хирургов еще ничего не знают. Поначалу они натянуто улыбаются.
Мы снова посмотрели снимки КТ. Послышались возгласы удивления. На улице страшный ливень, только и слышно как капли дождя барабанят по окнам. Над озером Мичиган сгустились черные тучи. Я повернулся и увидел, что фликер пульса на шее у мальчика ритмично мерцает, глаза с огромными ресницами были закрыты, он мирно спал.
Два (2) или три (3) мм: расстояние между одной жизню и другой. Неопределенная и загадочная тонкая грань, разделяющая два возможных варианта развития событий. Парамедики удивились тому, насколько спокойным был мальчик в карете скорой помощи и по приезду в больницу. Он не делал резких движений, не извивался, не бил руками, ничего такого, что могло бы привести к катастрофическим последствиям.
«Он наш самый младший сын, и всегда был очень спокойным ребенком», - говорит его отец, который героически держался эти последние часы. Я не уверен, что он осознает все масштабы того, чего его семье удалось избежать.
Команда переключилась на другого пациента и скоро запуталась, кто чей родственник в палате. Густой туман полностью закрыл мне вид на озеро. Как раз за окном паук свил себе паутинку, высоко-высоко, в том месте, куда беспощадно дул шквальный ветер. Бедный паучок повис на прозрачной ниточке своей осенней паутинки, тонкой и сильной. Как все-таки всегда многое зависит от чего-то совсем маленького.