Не хочу чужую кровь
Как выжить после тяжелой анемии без переливания крови. История 51-летней пациентки с диагнозом множественных фибром матки.
Kelly Johnson-Arbor, MD1,2; Richard Verstraete, RN3
Опубликовано в JAMA Intern Med. 23 ноября 2020 г.
doi:10.1001/jamainternmed.2020.6560
51-летняя женщина с диагнозом множественных фибром матки, входившая в религиозную организацию Свидетелей Иеговы, решила приехать из своей родной страны Колумбии в США на 2 месяца, чтобы помочь дочери, у которой совсем недавно родился ребенок. Прошло буквально несколько дней после ее приезда в США, как у нее тут же открылось сильное вагинальное кровотечение, которое продолжалось 2 недели. У женщины появилась одышка при напряжении, боль в груди и слабость. Она обратилась в пункт неотложной помощи, и там обнаружили, что уровень ее гемоглобина составлял 4,6 г/дл (при норме 11,0-14,5 г/дл; чтобы перевести в г/л, нужно умножить на 10,0). Ее тут же отправили в местную больницу для дальнейшего лечения. Пациентка вспомнила, что она недавно делала анализ крови, и тогда ее гемоглобин был 14 г/дл.
Пациентка, которая не говорит по-английски, описала переводчику свою первую реакцию, когда узнала, что ее необходимо положить в американскую больницу:
«Мне было очень страшно. Я уже была в такой ситуации дома, в Колумбии, когда моя врач сильно на меня давила и говорила, что единственным выходом для меня может быть только переливание крови. Моя дочь тогда ей ответила: «Мы знаем, что существуют и другие виды лечения». На что врач ей парировала, что других видов лечения не существует. Я прямо чувствовала, что опять окажусь в подобной ситуации».
По прибытию в больницу, в отделение скорой помощи, основные показатели жизнедеятельности организма пациентки были стабильными, но она была очень бледной и чувствовала сильную слабость. Уровень гемоглобина был 4,4 г/дл, абсолютное количество ретикулоцитов: 97 × 103/μл (при норме 20-100 × 103/μл), автоматический подсчет количества ретикулоцитов: 5.6% (при норме 0.5%-2.0%).
На следующее утро пациентка пожаловалась на легкое головокружение и сильное сердцебиение. Мы проконсультировались с центром бескровной медицинской помощи, который дал свои рекомендации по ее лечению, а именно предписал вводить пациентке глюконат железа внутривенно и проводить гипербарическую оксигенацию. Также пациентке была введена доза депо-медроксипрогестерона внутримышечно. Курс ее лечения в больнице проходил без осложнений, за исключением периодов синусной тахикардии; вагинальное кровотечение у пациентки значительно уменьшилось.
Пока пациентка находилась в больнице, ее навестили члены местного комитета Свидетелей Иеговы по связям с больницами. В комитет Свидетелей Иеговы по связям с больницами входят территориальные министры данной религиозной организации, которые на добровольной основе помогают всем пациентам-членам организации. Такие комитеты можно найти в больницах по всему миру, даже в тех лечебных учреждениях, в которых отсутствуют программы бескровной медицинской помощи. Члены комитета могут навещать пациентов в больнице, оказывать помощь в согласовании планов лечения пациента в соответствии с его религиозными убеждениями и помогают отстаивать мирным путем интересы пациентов-членов организации. Визиты членов комитета по связям с больницами, которые разговаривали на родном языке пацентки, обеспечивали ей душевный комфорт и эмоциональную уверенность.
Пациентку выписали из больницы на 4 день после завершения курса капельниц с глюконатом железа и 3 сеансов гипербарической оксигенации. При выписке уровень ее гемоглобина составлял 5,3 г/дл, абсолютное количество ретикулоцитов: 315 × 103/μL, автоматический подсчет количества ретикулоцитов: 15.0%. Хотя степень анемии у пациентки все еще оставалась тяжелой, запаса железа в ее организме было достаточно, а улучшенные показатели ретикулоцитов позволяли предположить, что показатели общего анализа крови должны постепенно придти в норму. Поскольку пациентка планировала вернуться домой в Колумбию в самое ближайшее время, основное лечение ее вагинального кровотечения, включая биопсию эндометрия и возможную абляцию эндометрия, было передано ее гинекологу в Колумбии. Пациентке сообщили, что ее анемия была, вероятнее всего, связана с аденомиозом и фибромами и что недавнее введение депо-медроксипрогестерона внутримышечно поможет уменьшить кровотечение на более длительный период до тех пор, пока не будет проведено основное лечение.
Команда центра бескровной медицинской помощи постоянно оставалась на связи с пациенткой после ее выписки из больницы. В первые дни после выписки пациентка все еще жаловалась на постоянную слабость и одышку. Спустя месяц после выписки из больницы, пациентка говорила, что чувствует себя значительно лучше. Через 5 недель после выписки было проведено измерение уровня гемоглобина неинвазивным способом, и его уровень составил 13 г/дл.
Мы попросили пациентку поделиться своими ощущениями от пребывания в больнице, и она охотно согласилась. Вот что она сказала:
«Я чувствовала себя в безопасности, зная, что если вдруг я внезапно очнусь, то мне никто не скажет, что мне уже сделали переливание крови... Когда сестры приходили брать у меня кровь, то пробирки, которые они использовали, были совсем миниатюрными, как для детей.
Через 2 месяца после того, как я вышла из больницы, у меня был назначен прием в одной американской клинике. Врач посмотрел мои записи и потом спросил меня: «А почему вы отказались от переливания? Вы что не понимаете, что можете умереть, если не согласитесь на переливание чужой крови? И я ответила: «Я не умру. Я здесь и жива только потому, что меня спасли с помощью моей родной крови». И он мне сказал: «Я бы согласился на переливание - я не хочу умирать». А я ему сказала, что тоже не хочу умирать».
Во всем мире больше 8 миллионов членов религиозной организации Свидетелей Иеговы. Они трактуют библейскую заповедь об осквернении тела чужой кровью (Деяния Апостолов 15:20), как призыв к недопущению любого вида переливаний крови и основных ее компонентов. Из-за этого у врачей, которые лечат анемию у пациентов-Свидетелей Иеговы могут возникнуть серьезные проблемы. Большинство медицинской литературы по теме лечения пациентов-Свидетелей Иеговы написано с точки зрения врачей; а в нашей статье мы попытались сделать акцент на убеждениях пациента, чтобы показать, насколько важно выстраивать процесс лечения, учитывая потребности пациента, и поделиться по-настоящему оригинальным решением проблемы при лечении малочисленных популяций, которые рискуют быть затравленными медицинским обществом.
Каждый день в больницах проводятся процедуры переливания продуктов крови, даже если еще не до конца определен граничный минимальный показатель уровня гемоглобина для поддержания жизнеспособности организма. При лечении пациента, который отказывается от переливания крови, мы должны относиться к его желаниям с большой деликатностью, пытаясь найти баланс между нашими внутренними и скрытыми предрассудками в отношение лечения с помощью переливания крови. Многие больницы выделяют многопрофильное бескровное лечение и хирургические программы, которые включают в себя стратегии, дающие врачам возможность гарантировать оптимальное лечение тем пациентам, которые не могут получить переливание крови. Фармакологическое лечение таких пациентов может включать введение агентов, стимулирующих эритропоез, введение добавок железа, и корректировку дефицита питания; применение нефармакологических мер, включая снижение частоты кровопускания и использование педиатрических пробоотборных трубок для забора крови, что поможет минимизировать ятрогенную кровопотерю. Гипербарическая оксигенация проводится в более чем 1300 больницах США; это лечение, которое увеличивает содержание кислорода в артериях, благодаря супернасыщению артерий кислородом, является принятным, но не часто применяемым видом лечения для пациентов с тяжелой анемией, которые отказываются от переливания крови.
Исторически лечение пациентов без переливания крови считалось слишком проблемным, из-за этической дилеммы, с которой приходилось сталкиваться врачам, ведь они понимали, что идя на поводу желаний пациента врач заведома будет проводить не совсем оптимальное лечение. В данной ситуации такой пациент для врача может стать большой проблемой: при этом для пациента возрастает риск стать объектом травли и не получить должного лечения.
Повышенный риск быть проигнорированными имеют те пациенты, о которых мы говорили выше, то есть те, которые не могут общаться с лечащим персоналом на своем родном языке. У нашей пациентки было 2 кардинально противоположных вида лечения: в ее родной стране или в США, где один врач говорит, что альтернативы переливанию крови нет, а другой ругает ее за то, что она выбрала бескровное лечение. В случае данной конкретной пациентки, многопрофильный и ориентированный на пациента подход к лечению вылился в благоприятный медицинский и физиологический результат как для пациентки, так и для лечащей ее команды врачей.
Врачи, которые пытаются безопасно и успешно лечить пациентов без использования традиционной сети переливания крови, могут получить еще больший кредит доверия со стороны своих пациентов, что значительно расширит их возможности по предоставлению качественного лечения для всех категорий пациентов. Использование такого подхода поможет повысить качество лечения пациентов и избежать споров о «плохой крови» при лечении пациентов из религиозной организации Свидетелей Иеговы.