Грипп в период COVID-19

У пациентов с гриппом наиболее тяжелые симптомы обычно наблюдаются во время первой недели болезни, в то время как у пациентов с COVID-19 симптомы могут длиться дольше, и достигать пика на второй или третьей неделе болезни. Знание различий между вирусами может помочь врачам заранее сориентировать своих пациентов в том, какие симптомы ожидать в дальнейшем и определить возможные осложнения в ходе течения болезни.

Аналитический обзор JAMA

Клиническое исследование

Daniel A. Solomon, MD1; Amy C. Sherman, MD1; Sanjat Kanjilal, MD, MPH1,2

JAMA. Опубликовано: 14 августа 2020 г.

doi:10.1001/jama.2020.14661

Ежегодная эпидемия гриппа ощутимо бьет по системам здравоохранения во всех странах мира. 

По оценкам, в одних только Соединенных Штатах Америки, от гриппа умирает от 12 000 до 61 000 человек в год, начиная с 2010 года. Уровень заболеваемости и смертности в любом отдельно взятом году отражает степень случайной генетической мутации или дрейфа в доминирующем штамме вируса гриппа, а также охват вакцинацией и ее эффективность. Что касается коронавирусной пандемии (COVID-19), то тут врачи имеют дело со вторым респираторным вирусом, уровень заболеваемости и смертности от которого в семь раз выше, чем от гриппа, отчасти по причине его распространения среди иммунологически неподготовленного населения. В настоящее время врачи и представители министерства здравоохранения обеспокоены нависшей угрозой множественной инфекции от параллельно идущих эпидемий гриппа и COVID-19.

Перспектива для населения

Коронавирус с тяжелым острым респираторным синдромом (SARS-CoV-2) - это вирус, который приводит к COVID-19, а грипп - это огромное количество различных патогенных организмов, которые, однако, имеют общие важные характеристики (см.ниже). В основном, оба вируса передаются воздушно-капельным путем. Таким образом, ожидалось, что применение нефармакологических методов, таких как обязательное ношения масок в общественных местах, закрытие школ и торговых центров, а также ограничение передвижения должно было бы в различной степени отразиться на количестве новых случаев этих двух инфекций. Исследования постоянно демонстрировали тенденцию к уменьшению количества новых случаев заболеваемости гриппом в 2020 году (с января по май), после применения нефармакологических методов, по сравнению с предыдущими периодами. Похожая тенденция наблюдалась в США, когда количество болезней, симптоматически схожих с гриппом, в 2019-2020 уменьшилось ранее прогнозируемого срока. Эти данные нужно интерпретировать с осторожностью, поскольку количество тестов на вирусы, не относящихся к группе SARS-CoV-2, значительно сократилось во время начала первой волны коронавируса.

СРАВНЕНИЕ ВИРУСОВ СЕЗОННОГО ГРИППА И ВИРУСА SARS-CoV-2

Основной способ передачи

Вирусы сезонного гриппа: Воздушно-капельным путем

SARS-CoV-2: Воздушно-капельным путем (передача через воздух, фомиты, а также фекально-оральным путем возможна, но менее важна)

Общая инфективность вируса

Вирусы сезонного гриппа: Менее заразны

SARS-CoV-2: Более заразны

Основное репродуктивное число (R0) для обоих вирусов зависит от эффективности нефармакологических методов для уменьшения масштабов их передачи

Динамика эффективности

Вирусы сезонного гриппа: Пациенты представляют наибольшую инфекционную опасность после возникновения симптомов

SARS-CoV-2: Пациенты представляют наибольшую инфекционную опасность за 48 часов до возникновения симптомов

Оба вируса могут передаваться бессимптомно, но вероятность этого меньше на этапах предсимптомного и симптомного течения болезни

Инкубационный период

Вирусы сезонного гриппа: 1-4 дня ( в среднем, 2 дня)

SARS-CoV-2: 2-14 дней (в среднем, 5 дней)

Факторы риска, влияющие на тяжелое течение болезни

Вирусы сезонного гриппа: 

-возраст после 65 лет и до 2 лет

-иммунодефицит

-беременность (2 недели после родов)

-ожирение

-хронические болезни легких, сердечно-сосудистой системы, прогрессирующие болезни печени, хронические заболевания почек

-постоянное пребывание в доме престарелых, лечебных учреждениях для хронических больных

-национальная принадлежность к американским индейцам или коренному населению Аляски

SARS-CoV-2:

-преклонный возраст (риск с возрастом только возрастает)

-мужской пол

-ожирение

-повышенное артериальное давление

-хронические болезние легких, диабет второго типа, рак, хронические заболевания почек, прогрессирующие болезни печени

-хирургические вмешательства во время инкубационного периода

-постоянное пребывание в доме престарелых

-структурный расизм, бедность

Наиболее общие клинические проявления болезни

Вирусы сезонного гриппа: Жар, озноб, головная боль, миалгия, кашель, заложенность носа, боль в горле, усталость

SARS-CoV-2: Жар, озноб, головная боль, миалгия, кашель, затрудненное дыхание, усталость, потеря обоняния (аносмия)

В случае с данными вирусами большинство инфекций бессимптомны или слабо выражены.

Болезнь в педиатрии

Вирусы сезонного гриппа: 

-часто встречается, особенно высок риск у детей до 2 лет

-именно дети провоцируют вспышку заболевания

SARS-CoV-2:

-встречается не часто, большей частью имеет слабовыраженный характер

-среди детей были зафиксированы редкие случаи мультисистемного воспалительного синдрома

-ограниченные основания полагать, что дети могут являться источником заболевания

Летальность

Вирусы сезонного гриппа: = 0,1%

SARS-CoV-2: = 0,25% - 3%

Динамика симптомов

Вирусы сезонного гриппа: Симптомы становятся наиболее выраженными в первые 3-7 дней заболевания

SARS-CoV-2: Симптомы становятся наиболее выраженными на 2-3 неделе заболевания

Вакцина

Вирусы сезонного гриппа: Наличие большого количества клинически проверенных вакцин

SARS-CoV-2: Отсутствие лицензированной вакцины

Клиническая диагностика

Вирусы сезонного гриппа: Анализ продуктов амплификации нуклеиновых кислот и антигенов: пробы берутся из секреций нижних дыхательных путей

SARS-CoV-2: 

- Анализ продуктов амплификации нуклеиновых кислот и антигенов: пробы берутся из секреций нижних дыхательных путей

-серологический тест

Имеющиеся антивирусные агенты

Вирусы сезонного гриппа: 

-Ингибиторы нейраминидазы

-Ингибиторы кэп-зависимой эндонуклеазы

-Блокаторы М2 каналов

SARS-CoV-2:

Аналоги нуклеозидов (ремдесевир)

Ожидать того, что ситуация с уменьшением масштаба передачи гриппа продолжится и в следующем сезоне можно только в случае строгого соблюдения правил по использованию средств нефармакологической защиты. Продолжение ношения защитных масок и повторное введение строгой изоляции на местах в период роста случаев передачи вируса могло бы существенно уменьшить уровень распространения инфекции для обоих заболеваний, однако при ослаблении ограничений передвижения ожидается, что случаи передачи как гриппа, так и SARS-CoV-2 возрастут.

В дополнение к нефармакологическим методам, еще большую важность приобретает вакцинация от сезонного гриппа с целью минимизации вирусного резервуара среди населения. Несмотря на наличие большого количества вакцин от гриппа, общий охват вакцинацией среди взрослого населения постоянно находится на отметке ниже 50%. Огромную важность для увеличения охвата вакцинацией приобретут национальные разъяснительные кампании наряду с программами по вакцинации, которые будут сосредоточены, большей частью, на населении с ограниченным доступом к услугам системы здравоохранения и группах с исторически сложившимся низким процентом вакцинации, как например, молодежь и подростки.

Эффект в лечебной практике

Несмотря на отсутствие особенных клинических проявлений, которые с уверенностью помогут отличить ранний грипп от COVID-19, в лечебной практике является важным определение вирусной этиологии.

Во-первых, подход к лечению этих двух вирусов различный. Грипп можно лечить ингибиторами нейраминидазы или ингибиторами кэп-зависимой эндонуклеазы, которые не имеют антивирусного эффекта против SARS-CoV-2. Ремдесивир применяется для лечения COVID-19 только в случае экстренного разрешения на применение, но поскольку он вводится парентерально, то его используют исключительно для пациентов, находящихся на лечении в лечебных учреждениях. Чрезвычайно важно получить подтверждение диагноза COVID-19, чтобы cвоевременно принять участие в клинических испытаниях. Особенно это касается пациентов, у которых могут быть противопоказания к применению ремдесивира. Многие другие методы лечения COVID-19 находятся на стадии исследования, включая также оральные антивирусные препараты, которые могли бы сыграть важнейшую роль в амбулаторном лечении.

Во-вторых, синдром, который вызывает каждый из вирусов протекает по-разному. У пациентов с гриппом наиболее тяжелые симптомы обычно наблюдаются во время первой недели болезни, в то время как у пациентов с COVID-19 симптомы могут длиться дольше и достигать пика на второй или третьей неделе болезни. Знание различий между вирусами может помочь врачам заранее сориентировать своих пациентов в том, какие симптомы ожидать в дальнейшем и определить возможные осложнения в ходе течения болезни.

В-третьих, верная идентификация вируса крайне важна для принятия мер инфекционного контроля, которые включают в себя соответствующее руководство по изоляции и карантину, рекомендации по возобновлению работы школ и предприятий, а также выявлению случаев COVID-19 и отслеживание контактов.

В 2020 году, с началом сезона вирусных респираторных заболеваний, каждый пациент с неспецифическими проявлениями вирусной респираторной инфекции должен, как минимум, сделать тест на SARS-CoV-2. Осложняет ситуацию и тот факт, что наблюдались случаи сосуществования одновременно двух инфекций гриппа и SARS-CoV-2, так что положительный результат на наличие одного вируса не исключает наличие другого. Еще не понятно, должно ли начальное тестирование включать тесты на наличие обоих вирусов, или тест на грипп будет проводиться после получения результатов теста на SARS-CoV-2. Предпочтительный алгоритм диагностики будет зависеть от того, какие диагностические тесты имеются на местах с тщательным изучением их характеристик, а также стоимости, времени на получение результата, и каналов поставки.

Лечение детей и подростков до 17 лет может отличаться, поскольку вирусы у детей обладают некоторыми уникальными характеристиками. Грипп является источником значительного роста заболеваемости и смертности у детей. И дети от 5 до 17 лет играют ключевую роль в распространении вируса сезонного гриппа. В отличие от COVID-19, который среди детей проходит в почти незаметной, мягкой форме, и существует более низкая вероятность того, что дети заражаются или заражают других. Поэтому контроль за распространением COVID-19 среди пациентов педиатрического профиля остается важным для управления планами по возобновлению работ школ и детских садов. Ожидается, что последствия от COVID-19 для здоровья детей будут совсем минимальными, в отличие от взрослых.

Развитие способов диагностики

Основные усилия по контролю пандемии COVID-19 были направлены на массовое выявление вируса SARS-CoV-2. Одновременно увеличивая количество диагностических тестов можно также выполнять проверку альтернативных образцов (таких как мазок из носа или проба слюны), что поможет упростить сбор образцов и обеспечить быструю диагностику в пункте оказания медицинской помощи. Оба этих варианта значительно упростили бы систему серийного тестирования, а следовательно, и улучшили бы процесс обнаружения новых случаев, уменьшая таким образом бессимптомное и пресимптомное распространение вируса, использование личного защитного оборудования, а также длительность изоляции. Необходимо отметить и тот факт, что некоторые производители изменяют существующие методы анализа, чтобы получить возможность выполнения множественного теста на грипп, SARS-CoV-2, и синцитиальные респираторные вирусы, используя только один картридж. Эти тесты смогли бы помочь врачам, которым необходимо эффективно диагностировать инфекцию, минимизируя риск и неудобство для пациентов и медицинских работников. Необходимо дополнительно получить официальное одобрение на применение данных методов анализа с использованием проб слюны и в местах оказания медицинской помощи.

Выводы

Несмотря на быстрый прогресс в диагностике SARS-CoV-2, лечении и разработки вакцины, люди остаются уязвимыми к сосуществующим эпидемиям гриппа и COVID-19. Масштаб заболеваемости и смертности будет зависеть непосредственно от силы коллективного здоровья населения, где основной акцент должен быть сделан на 2 наиболее эффективных инструментах для профилактики инфекции: всеобъемлющая вакцинация от сезонного гриппа и соблюдение мер нефармакологической защиты до тех пор, пока не будет выработан коллективный иммунитет с помощью эффективной вакцины от SARS-CoV-2 и/или спонтанной инфекции. Как врачи, так и члены местных сообществ и другие медицинские работники должны способствовать продвижению важных мер и варьировать различными методами диагностики в этот период беспрецендентных изменений.